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FORMULARIO PARA RESERVAR SEGURO DE VIAJE

A continuación le pedimos una información general al solicitante y después los datos de los asegurados. Por cada pesona, adulto, niño o infante debe comprarse un seguro, el precio por día es de $5.00 dólares de los Estados Unidos de Norte America.

Una vez usted nos haya enviado el siguiente formulario, en las 72 horas siguientes le llegará una respuesta con el presupuesto y el precedimiento para pagarlo con tarjeta de credito vía on-line.

Por cada persona a asegurar (adulto , niño o infante), debe llenarse un formulario completo. Si solamente es una persona a asegurar, debe ir hasta la parte inferior para dar click en el botón enviar y poder tramitar su solicitud de seguro.

En caso que sean dos, tres personas o más a asegurar, solo después de llenar los respectivos formularios, vaya a la parte inferior y de click en el botón enviar, para tramitar su solicitud de seguro.

En esta ventana usted encontrará solo cinco formularios para cinco personas a asegurar, si son más de cinco, llene los primeros cinco, envíelos y después vuelve a abrir esta página y sigue de igual manera las veces que sean necesarias, siempre que sean múltiplos de cinco.

INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE:
(Persona que pagará los servicios con tarjeta de crédito)
*Nombre y Apellido:
*Edad: (años) *Sexo:
*Nacionalidad:
* País de Residencia:
*Ciudad de residencia:
Teléfono:
( )+
*E-mail:
Formas de pago que prefiere:
Tarjetas de crédito:

Otros:

Primera, persona a asegurar:
Formulario para reservar y comprar el seguro cubano de ASISTUR
Nombre y Apellido del asegurado:
Sexo:
Edad:
(años)
Pasaporte No. :
Pais que expide el pasaporte:
Tomo el seguro del:
Día Mes Año Al día Día Mes Año
Nota: Es conveniente y le recomendamos que tome el seguro desde el primer día que llega a Cuba hasta el ultimo día que sale de Cuba.
Fecha de llegada a Cuba:
Día Mes Año       Fecha de salida: Día Mes Año

Datos del país de origen o residencia actual
Dirección :

(calle, avenida, No. de casa u apartamento)
Ciudad :
País :
Teléfono :
Beneficiario(a):
Observaciones / comentarios:


Segunda, persona a asegurar:
Formulario para reservar y comprar el seguro cubano de ASISTUR
Nombre y Apellido del asegurado:
Sexo:
Edad:
(años)
Pasaporte No. :
Pais que expide el pasaporte:
Tomo el seguro del:
Día Mes Año Al día Día Mes Año
Nota: Es conveniente y le recomendamos que tome el seguro desde el primer día que llega a Cuba hasta el ultimo día que sale de Cuba.
Fecha de llegada a Cuba:
Día Mes Año       Fecha de salida: Día Mes Año

Datos del país de origen o residencia actual
Dirección :

(calle, avenida, No. de casa u apartamento)
Ciudad :
País :
Teléfono :
Beneficiario(a):
Observaciones / comentarios:


Tercera, persona a asegurar:
Formulario para reservar y comprar el seguro cubano de ASISTUR
Nombre y Apellido del asegurado:
Sexo:
Edad:
(años)
Pasaporte No. :
Pais que expide el pasaporte:
Tomo el seguro del:
Día Mes Año Al día Día Mes Año
Nota: Es conveniente y le recomendamos que tome el seguro desde el primer día que llega a Cuba hasta el ultimo día que sale de Cuba.
Fecha de llegada a Cuba:
Día Mes Año       Fecha de salida: Día Mes Año

Datos del país de origen o residencia actual
Dirección :

(calle, avenida, No. de casa u apartamento)
Ciudad :
País :
Teléfono :
Beneficiario(a):
Observaciones / comentarios:

Cuarta, persona a asegurar:
Formulario para reservar y comprar el seguro cubano de ASISTUR
Nombre y Apellido del asegurado:
Sexo:
Edad:
(años)
Pasaporte No. :
Pais que expide el pasaporte:
Tomo el seguro del:
Día Mes Año Al día Día Mes Año
Nota: Es conveniente y le recomendamos que tome el seguro desde el primer día que llega a Cuba hasta el ultimo día que sale de Cuba.
Fecha de llegada a Cuba:
Día Mes Año       Fecha de salida: Día Mes Año

Datos del país de origen o residencia actual
Dirección :

(calle, avenida, No. de casa u apartamento)
Ciudad :
País :
Teléfono :
Beneficiario(a):
Observaciones / comentarios:

Quinta, persona a asegurar:
Formulario para reservar y comprar el seguro cubano de ASISTUR
Nombre y Apellido del asegurado:
Sexo:
Edad:
(años)
Pasaporte No. :
Pais que expide el pasaporte: