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FORMULARIO PARA SOLICITUD DE TRATAMIENTO MEDICO PARTICULAR

Por favor llenar el formulario de acuerdo a las siguientes instrucciones:

  1. Si el solicitante y el paciente son la misma persona llenar solo la sección información general del solicitante, después leer detenidamente toda la información siguiente e ir a la parte inferior y dar click en el botón enviar.
    2.
  2. Si el paciente es diferente al solicitante llenar el formulario completo,
    3. después leer detenidamente toda la información siguiente e ir a la parte inferior y dar click en el botón enviar.
  3. Importante: En caso de que la persona que pagará los servicios, con tarjeta de crédito no sea la misma persona que viaje a Cuba o no va con el grupo debe porfavor informarlo en la casilla Observaciones / comentarios, estas ventas tienen condiciones especiales.
    4.
INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE:
(Persona que pagará los servicios de elaboración del tratamiento medico particular, con tarjeta de crédito)
*Las casillas con asterisco (*) son requeridas
*Nombre y Apellido:
 * Edad: (años) *Sexo:
*Nacionalidad:
*País de Residencia:
*Ciudad de residencia:
Teléfono:
 ( )+
*E-mail:
*Tratamiento o programa medico que solicita:
Formas de pago que prefiere:
Tarjetas de crédito:
Otros:
Observaciones / comentarios:
DATOS DEL PACIENTE:
Llenar solo si el paciente es una persona diferente al solicitante.
Nombre y Apellido:
 Edad: (años) Sexo:
Nacionalidad:
País de Residencia:
Tratamiento o programa dedico que solicita:
Observaciones / comentarios
ENVIÓ DE HISTORIAL CLÍNICO:

Usted debe hacernos llegar junto con este formulario el historial clínico del paciente elaborado por un profesional de la medicina, este debe ser enviado vía e-mail, vía fax o correo aéreo.




A) Vía E-mail:
Para envió por e-mail, dar click en tiendavirtual@cubamagica.com
B) Vía Fax:
Para envio vía fax, estos son nuestros numeros:
Telefaxes: (503)240-0369 / (503)298-3328 /(503) 240-0365 /(503) 275-7165
San Salvador, El Salvador
A) Vía Correo Aéreo:
Para envio vía correo aéreo, esta es nuestra dirección:
71 Av. Norte # 307-C. Col. Escalon,
San Salvador, El Salvador, Centroamérica.

Nota: Si usted nos quiere hacer llegar el historial clínico vía fax o correo aéreo, por favor indicarlo en observaciones / comentarios. La fecha que se tomará en cuenta para el plazo de respuesta de 15 a 30 días serán a partir del día de llegada del historial clínico.
           

QUE PASARÁ UNA VEZ USTED ENVIE ESTE FORMULARIO:
Después de enviar este formulario y que en las oficinas de cubamagica.com de San Salvador, recibamos el historial clínico, le enviaremos un e-mail con las instrucciones para el pago de este servicio. El cual tiene un costo de $50.00 USD dólares.
La respuesta a su solicitud se hará entre 15 a 30 días después de haber recibido el historial clínico. En caso la respuesta de los médicos cubanos sea negativa, es decir que no existe tratamiento en Cuba para el problema de salud consultado, si usted lo desea, se reintegrará el 50 % de los servicios cobrados, es decir $25.00 dólares.

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 Casa Matriz: Cubamagica.com

  71 Av. Norte # 307-C. Col. Escalon,
San Salvador, El Salvador, Centroamérica.
Telefaxes: (503)240-0369 / (503)240-0365

E-mail: gerencia@cubamagica.com

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