Fecha:_________________________________________________________________________
Por medio de la presente, autorizo a Cubamagica.com, una división
de Latino's Business S.A. de C.V., cargar a mi tarjeta de crédito
los gastos ocasionados por conceptos de los siguientes servicios:
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Por un precio de: USD $ : ___________ (en letras): ___________________________________
_____________________________________dólares de Los Estados
Unidos de Norteamérica.
Nombre (del propietario de la tarjeta):_______________________________________________
Teléfono
(del propietario de la tarjeta):____________________Fax: ______________________
Ciudad:________________________________ País:____________________________________
Número
de la tarjeta:___________________________Fecha
de vencimiento:_______________
Clase de tarjeta(marque con una X):
Nobre y Apellido (con letra legible de la(s) persona(s) que gozará
de los servicios en Cuba:
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Firma(del
propietario de la tarjeta): ____________________________________________
Anexar
fotocopia de un documento de identidad donde aparezca visible
la firma del propietario de la tarjeta.