Cubamagica.com - Especialistas en Cuba


Precios increiblemente bajos con un servicio personalizado en Cuba
Inicio / Ayuda / Condiciones y Restricciones/ Seguridad y Privacidad / Registrarse Opcional

FORMULARIO PARA SOLICITUD DE TRATAMIENTO MEDICO YA ELABORADO

A continuación le pedimos el favor de llenar el formulario de la siguiente manera:

Si el solicitante y el paciente son los mismos llene solo la primera sección que dice información general del solicitante y vaya a la parte inferior del formulario y de click en el botón enviar.

Si el solicitante y el paciente son diferentes debe llenar la sección información general del solicitante y la sección datos del paciente.

En casos de menores de edad o personas en estado de salud muy grave requieren un acompañante como mínimo. / comentarios, estas ventas tienen condiciones especiales(dar click).

INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE:
(Persona que pagará los servicios de la coordinación de la cita medica con tarjeta de crédito o vía)
*Las casillas con asterisco (*) son requeridas

*Nombre y Apellido:

*Edad: (años) *Sexo:

*Nacionalidad:

*País de Residencia:

*Ciudad de residencia:

Teléfono:

( )+

*E-mail:

Formas de pago que prefiere:

Tarjetas de crédito:

Otros:

Llenar solo si usted es también el paciente:

Nombre del tratamiento medico que necesita:

Fecha de llegada a Cuba (que prefiera o tentativa):

Día Mes Año

Fecha de salida (la puede sugerir o dejarla abierta):

Día Mes Año

Observaciones / comentarios:

DATOS DEL PACIENTE: Llenar solo si el paciente es una persona diferente al solicitante.
Nombre del tratamiento medico que solicita:
Nombre y Apellido:	Edad: (años) Sexo:
Nacionalidad:		País de Residencia:
Fecha de llegada a Cuba	Día Mes Año		Fecha de salida:	Día Mes Año
Observaciones / comentarios

DATOS DEL ACOMPAÑANTE:

Se pueden presentar las siguientes situaciones:

a) El solicitante es el mismo paciente, pero desea llevar uno o varios acompañantes, en este caso llene el formulario con los datos solicitados a continuación.
b) El paciente viaja con el solicitante, en este caso solo ponga el nombre del solicitante, y no llene lo demás del formulario.
c) El paciente necesita o quiere un acompañante diferente al solicitante, llene el formulario a continuación.
d) Si los acompañantes del paciente son más e uno, detállelo en la casilla observaciones / comentarios.

Nombre y Apellido del acompañante:

Edad: (años) Sexo:

Nacionalidad:

País de Residencia:

Alojamiento:

Desea quedarse junto con el paciente en el hospital:

Desea un hotel cerca del hospital donde se ingresará el paciente:

SOLICITUD DE ALOJAMIENTO

Llenar solo en caso de que su tratamiento sea ambulatorio, es decir que no necesita ingresarse a la clínica u hospital.
Llenar tambien si el acompañante prefiera un hotel, en vez de alojarse junto con el paciente, si este es ingresado en una clínica u hospital.
Cubamagica.com le indicará, el hotel más próximo a la clínica u hospital donde se realiza su tratamiento medico.

CANTIDAD DE PERSONAS QUE VIAJAN:

Adultos:

Niños (03-12):

Infantes (00-02):

Tipo de hotel que prefiere:

CANTIDAD DE HABITACIONES QUE DESEA:

Sencilla:

Doble:

Triple:

Suite:

ALIMENTACIÓN:

Desayuno:

Desayuno y cena:

Desayuno, almuerzo y cena:

Observaciones / comentarios:

¿QUE PASARA UNA VEZ USTED ENVIE ESTE FORMULARIO?

Una vez que usted envié el formulario, recibirá vía e-mail un mensaje confirmando su solicitud de coordinación de la cita medica. En el mismo e-mail le daremos las instrucciones para pagar este serviciio en línea con tarjeta de crédito.
Hecho este pago, en un periodo máximo de siete a diez días para las coordinaciones de las citas medicas normales, usted recibirá: la fecha de su cita medica, nombre del hospital, dirección, teléfonos y nombre del medico si es posible. Igualmente las indicaciones para contactar con nuestro representante en el aeropuerto de La Habana, Cuba a su llegada.
Para las coordinaciones urgentes usted recibirá la respuesta en un máximo de cuatro a seis días, una vez hecho el pago correspondiente.

Ir arriba

Casa Matriz: Cubamagica.com

71 Av. Norte # 307-C. Col. Escalon,
San Salvador, El Salvador, Centroamérica.
Telefaxes: (503)240-0369 / (503)240-0365

E-mail: gerencia@cubamagica.com